Upcoding &Dégroupage Dans la fraude aux soins de santé
Le « Upcoding » se produit lorsqu’un fournisseur de soins de santé soumet sciemment une réclamation avec un code de facturation incorrect afin d’augmenter le remboursement. Un fournisseur de soins de santé peut le faire en soumettant des codes de terminologie procédurale (CPT) actuels pour des procédures, des équipements ou des diagnostics plus longs, plus coûteux ou plus sérieux que ceux réellement fournis. Par exemple, si un médecin exagère la gravité de l’état de son patient afin d’augmenter les facturations, cela serait considéré comme une revalorisation. De même, si un patient reçoit une brève consultation d’une infirmière, mais que le fournisseur soumet une réclamation pour une consultation à coût plus élevé avec un médecin, cela serait également considéré comme une conversion à la hausse.
Dossiers de santé électroniques et Upcoding:
Les pratiques de dossiers de santé électroniques (DSE) conçues pour rationaliser la tenue des dossiers médicaux peuvent parfois faciliter les pratiques de upcoding. Par exemple, les fournisseurs médicaux peuvent utiliser la possibilité de personnaliser les options de menu dans le logiciel de DSE pour limiter les options disponibles pour les codes de diagnostic ou de procédure, en répertoriant uniquement les codes qui conduisent aux taux de paiement les plus élevés. De tels paramètres pourraient conduire les médecins à augmenter le nombre de visites des patients. De même, les fonctionnalités de copier-coller communes à de nombreuses plates-formes logicielles de DSE permettent aux fournisseurs médicaux d’inclure automatiquement la langue des visites antérieures ou des dossiers d’un autre patient. Tout en améliorant la commodité, dans certains cas, cette fonction invite également à utiliser des notes cliniques dupliquées et facilite la facturation ou l’enregistrement des travaux qui n’ont pas été effectués lors d’une visite particulière.
Qu’Est-Ce Que Le Dégroupage ?
Le » dégroupage » se produit lorsqu’un fournisseur de soins de santé utilise au moins deux codes de facturation de la Terminologie procédurale actuelle (CPT) qui représentent un coût plus élevé que si le fournisseur utilisait un code approprié et inclusif. Par exemple, supposons qu’un individu subisse une intervention chirurgicale. En règle générale, le code CPT approprié inclurait à la fois la chirurgie pratiquée et l’utilisation de la salle d’opération. Cependant, si le fournisseur présente des demandes distinctes pour chaque composant, il s’agirait d’un « dégroupage » pour obtenir un remboursement plus important.
Exemples de poursuites en Upcoding
En 2013, Goldberg Kohn a intenté une action en justice contre IPC The Hospitalist Co. Inc. (IPC) – l’un des plus grands fournisseurs de services hospitaliers du pays. La poursuite alléguait qu’IPC avait soumis de fausses allégations aux programmes fédéraux de soins de santé, tels que Medicare et Medicaid. Selon la poursuite, IPC l’a fait en encourageant ses médecins à facturer aux niveaux les plus élevés disponibles, quel que soit le niveau de service fourni. Le gouvernement a décidé d’intervenir dans cette affaire. En 2017, TeamHealth Holdings, qui avait acquis IPC en 2015, a accepté de payer 60 millions de dollars en vertu de l’accord de règlement.
En 2016, 21st Century Oncology Inc., un fournisseur intégré de soins du cancer dirigé par un médecin, et sa filiale, South Florida Radiation Oncology LLC, ont accepté de payer 34,7 millions de dollars pour régler une réclamation juridique auprès du gouvernement des États-Unis. Le gouvernement a allégué que les fournisseurs effectuaient et facturaient des procédures médicalement inutiles appelées fonction Gamma. Le gouvernement des États-Unis a en outre allégué que la procédure avait été effectuée par des médecins et des physiciens qui n’avaient pas reçu une formation appropriée pour interpréter et utiliser les résultats de la fonction Gamma. La poursuite a également déclaré que l’oncologie du 21e siècle continuait de facturer la procédure de la fonction Gamma lorsqu’aucun médecin n’était disponible pour examiner les résultats des tests ou lorsqu’aucun résultat n’était disponible en raison de défaillances techniques. Le procès a été intenté par un ancien physicien de la Radio-oncologie du Sud de la Floride, le lanceur d’alerte Josephing.
que devez-vous faire en cas de surcodage ou de dégroupage ?
En vertu de la Loi sur les fausses réclamations, les employés qui prennent connaissance de pratiques de facturation frauduleuses peuvent intenter une action en justice au nom du gouvernement pour remédier à ces pratiques. Les dénonciateurs qui poursuivent au nom du gouvernement peuvent recevoir entre 15 et 30% de l’argent récupéré par le gouvernement, si la poursuite est couronnée de succès.
Les avocats lanceurs d’alerte de Goldberg Kohn connaissent bien les cas de surcodage et de dégroupage. Si vous connaissez des pratiques de upcoding et de dégroupage, appelez Goldberg Kohn au 312-284-3258 ou contactez-nous en ligne. Nous sommes toujours prêts à vous fournir une consultation gratuite et confidentielle pour discuter d’un cas potentiel.
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