februari 2017
Untangling dialyse Circuit Coding
Door Melody W. Mulaik, MSHS, CRA, FAHRA, RCC, CPC, CPC-h
radiology today
vol. Nr. 2 P. 14
het CPT-handboek gebruikt de algemene term “dialysecircuit” om te verwijzen naar zowel arterioveneuze fistel als arterioveneuze graft. De dialysecircuits kunnen op verscheidene verschillende plaatsen in de onderarm, elleboog, en bovenarm worden geplaatst.
De procedurecodes en bijbehorende richtlijnen voor onderhoud van percutane dialyse zijn in de loop der jaren veranderd, maar nooit meer dan de volledige herziening die voor 2017 plaatsvond. Om het codeerproces te vereenvoudigen, werden nieuwe gebundelde codes speciaal gemaakt voor het” dialysecircuit ” met als doel om elke codeerverwarring te minimaliseren en ervoor te zorgen dat alle procedures consistent gecodeerd werden, ongeacht de specialiteit van de arts.
een arterioveneus dialysecircuit is een chirurgisch gecreëerde structuur voor langdurige hemodialyse bij patiënten met terminale nierziekte. Er zijn twee soorten dialysecircuits, die beide de creatie van een kunstmatige communicatie tussen een slagader en een ader impliceren. Een arterioveneuze fistel (AVF) is een chirurgisch gecreëerde anastomose tussen een slagader en een ader. Het laat een deel van het bloed direct van de slagader in de ader, terwijl de rest verder langs de slagader naar het distale deel van de ledemaat. De aanwezigheid van de fistel verhoogt zeer de bloedstroom door de ader, aangezien sommige van het bloed direct in de ader eerder dan door het distale capillaire bed gaat. Deze verhoogde bloedstroom veroorzaakt een reeks veranderingen in de ader. In het bijzonder wordt het groter en gemakkelijker door de huid te zien. Dit proces staat bekend als” rijping”, en het duurt meestal ongeveer een maand.
wanneer de fistel gerijpt is, is deze klaar voor gebruik bij dialyse. Twee naalden worden ingebracht in de ader van de patiënt net voorbij de anastomose. De naald het dichtst bij de anastomose draagt bloed naar de dialyse machine, en degene die verder weg van de anastomose is keert het bloed terug naar het lichaam van de patiënt.
een arterioveneus transplantaat (AVG) is een segment van synthetisch bloedvat dat aan de ene kant aan de slagader en aan de andere kant aan de ader wordt genaaid. Dialyse kan dan worden uitgevoerd door het inbrengen van de naalden in het transplantaat. Een graft hoeft niet te rijpen, dus het kan veel eerder worden gebruikt dan een fistel. Transplantaten hebben echter een hoger faalpercentage dan fistels en daarom hebben fistels de voorkeur zolang de patiënt geschikte bloedvaten beschikbaar heeft.
de CPT-handleiding gebruikt de algemene term “dialysecircuit” om te verwijzen naar zowel AVFs als AVG ‘ s. De dialysecircuits kunnen op verscheidene verschillende plaatsen in de onderarm, elleboog, en bovenarm worden geplaatst. De eerste keuze is meestal een radiocephalic fistel, dat is een verbinding tussen de radiale slagader en de cephalic ader in de pols. Als de patiënt geen geschikte bloedvaten in de arm heeft, kan de chirurg een dialysecircuit in de dij van de patiënt plaatsen.
Dialysecircuits stoppen vaak met functioneren als gevolg van stenose of stolselvorming. Wanneer dit gebeurt, zal de interventionalist een katheter in de fistel of graft en het uitvoeren van een contrast angiogram (fistulogram). Afhankelijk van de bevindingen, kan de arts dan een therapeutische procedure zoals angioplastiek, tromboctomie, of stent plaatsing uit te voeren.
voor codeerdoeleinden begint een dialysecircuit bij de arteriële anastomose. In een AVF worden hier de slagader en ader aan elkaar genaaid. In een AVG, is het waar de graft wordt genaaid aan de inheemse slagader. Het circuit strekt zich uit tot aan het rechter atrium. Het CPT-handboek definieert een dialysecircuit als twee segmenten: het perifere segment en het centrale segment.
het perifere segment begint bij de arteriële anastomose en strekt zich uit tot het centrale segment. Het omvat het gebied dat eerder werd gedefinieerd als het” peri-anastomotische gebied”, dat een kort segment van inheemse slagader naast de anastomose, de anastomose zelf, en een kort segment van het circuit aan de andere kant van de anastomose omvat. Voor de meeste dialysecircuits in de arm strekt het perifere segment zich uit door de okselader. Als de cephalische ader echter de uitstroomader is, zoals in het geval van een radiocephalische fistel, dan strekt het perifere segment zich uit door de gehele cephalische ader. Voor dialysecircuits in het been strekt het perifere segment zich uit door de gemeenschappelijke femorale ader.
het centrale segment strekt zich uit van het perifere segment tot aan het rechter atrium. Voor dialysecircuits in de arm omvat het centrale segment de aderen centraal in de oksel-en cephalische aderen, waaronder de subclaviale ader, innominaat (brachiocephalische) ader en superieure vena cava. Voor dialysecircuits in het been omvat het centrale segment de externe iliacale ader, de gemeenschappelijke iliacale ader en de inferieure vena cava.
alleen beeldvorming
Om een contraststudie van een AVF uit te voeren, zal de radioloog gewoonlijk net voorbij het punt van de anastomose de oorspronkelijke ader van de patiënt doorboren. Voor AVG ‘ s, de radioloog zal meestal prikken de arteriële kant van het transplantaat met de naald naar de veneuze kant. Er is slechts één eenheid 36901 nodig om punctie-en contrastonderzoek van een AVF of een AVG te rapporteren. Deze code zal niet worden toegewezen als de arts dialyse circuit interventies zoals tromboctomie of angioplastiek uitvoert tijdens dezelfde ontmoeting. In deze situatie is de diagnostische beeldvorming van het dialysecircuit opgenomen in de interventiecode(s), die hieronder wordt besproken.
Code 36901 omvat antegrade en / of retrograde puncturen van het dialysecircuit en injectie van contrast via een naald of katheter. Het omvat ook alle kathetermanipulatie die nodig is voor diagnostische beeldvorming van het dialysecircuit, inclusief het verder doorlaten van de katheter in het dialysecircuit of in de centrale aderen, met inbegrip van de vena cava, indien nodig; selectieve katheterisatie van veneuze zijtakken (accessoire aders) die communiceren met het dialysecircuit; en het passeren van de katheterpunt door de arteriële anastomose voor adequate beeldvorming van de anastomose.
in het CPT-handboek staat dat ultrageluidbegeleiding voor toegang tot het dialysecircuit “doorgaans niet wordt uitgevoerd”, maar als dit medisch noodzakelijk is, mag dit afzonderlijk worden gerapporteerd met code 76937, indien aan alle vereisten voor deze code is voldaan.
een contraststudie van het dialysecircuit kan worden uitgevoerd zonder directe percutane toegang tot het circuit. Patiënten worden bijvoorbeeld soms rechtstreeks vanuit het dialysecentrum naar de angio-suite gebracht met één of beide dialysekanules die al op hun plaats zijn. In deze situatie kan de arts een fistelogram uitvoeren door het injecteren van contrast door de canule. In andere gevallen kan de arts een toegangssite gebruiken die op afstand van de shunt ligt. De arts kan bijvoorbeeld de femorale ader doorboren en een katheter in de arm doorgeven om een bovenste extremiteitshunt te bestuderen. In elk van deze situaties dient de beeldvorming van de dialysefistel of het transplantaat te worden gerapporteerd door toepassing van modifier 52 op code 36901.
angioplastiek van het perifere Segment en Stenting
er zijn twee codes voor angioplastiek en plaatsing van de stent in het perifere segment van het dialysecircuit: 36902 en 36903. Deze codes omvatten:
• een of meer percutane puncturen van het dialysecircuit;
• diagnostische beeldvorming van het dialysecircuit, indien uitgevoerd;
• alle katheterisaties die nodig zijn om de interventie uit te voeren (angioplastie of stenting);
• angiografie, fluoroscopische begeleiding, wegmapping, en radiologisch toezicht en interpretatie die nodig zijn om de interventie uit te voeren; en
* sluiting van de punctie(s) door welke methode dan ook.
Code 36902 omvat angioplastiek van een of meer laesies van het perifere segment van het dialysecircuit, inclusief het peri-anastomotisch gebied indien uitgevoerd. Per sessie kan slechts één eenheid code 36902 worden gerapporteerd. Code 36902 omvat niet het gebruik van een ballonkatheter voor het verwijderen van een arteriële stekker, die wordt gecodeerd als een thrombectomie.
Code 36903 omvat de plaatsing van een of meer stents in het perifere segment van het dialysecircuit. Het omvat ook om het even welke angioplastiek in het randsegment, ongeacht of het dezelfde laesie als het stenting of een afzonderlijke laesie impliceert. Per sessie kan slechts één eenheid van 36903 worden gerapporteerd.
trombectomie
trombectomie (“declotting”) omvat het verwijderen van de stolsel uit het dialysecircuit met een van de verschillende methoden. De stolsel kan worden gefragmenteerd met een tromboctomie apparaat zoals een AngioJet. Als alternatief kan het worden getrokken met behulp van een Fogarty katheter, dat is een katheter met een ballon tip. De Fogarty katheter wordt ingebracht door de stolsel, dan wordt de ballon opgeblazen en de stolsel wordt los getrokken. Vaak zal de arts trombolytische middelen zoals weefsel plasminogeen activator (tPA) toe te dienen om te helpen breken de stolsel. “Lyse and wait” is een techniek waarbij tPA wordt ingeprent in de fistel/graft en laat 30 minuten zitten, waarna de resterende stolsel meestal gemakkelijk kan worden verwijderd. Of, indien nodig, kan de arts een langdurige trombolytische infusie in het dialysecircuit starten.
De Codes 36904 tot en met 36906 omvatten trombectomie door middel van een van deze methoden in het perifere segment, het centrale segment of beide. 36904 wordt toegewezen als thrombectomie wordt uitgevoerd zonder perifere segment angioplastiek of stenting. 36905 wordt toegewezen als trombose wordt uitgevoerd samen met perifere segment angioplastiek, maar er is geen perifere segment stent plaatsing. Tot slot, 36906 wordt toegewezen als thrombectomie wordt uitgevoerd samen met perifere segment stent plaatsing, met of zonder angioplastiek. Per ontmoeting mag slechts één van deze codes worden toegekend.
Codes 36904 te 36906 zijn de volgende:
• een of meer percutane puncties van de dialyse circuit;
• diagnostische beeldvorming van de dialyse circuit als uitgevoerd;
• katheter plaatsingen;
• alle manoeuvres te verwijderen trombose van de perifere en/of centrale segment(s);
• angiografie, röntgendoorlichting, roadmapping, en radiologisch toezicht en de interpretatie die nodig zijn voor het uitvoeren van de interventie; en
• sluiting van de punctie(s) met een andere methode.
angioplastiek in het centrale Segment en Stenting
om angioplastiek en/of stenting in het centrale segment te rapporteren via directe percutane toegang tot het dialysecircuit, werden nieuwe add-on codes 36907 en 36908 gecreëerd voor 2017.
Deze codes kunnen worden gerapporteerd samen met beeldvorming van het dialysecircuit (36901), angioplastie van het perifere segment en plaatsing van stent (36902, 36903), trombose in het dialysecircuit (36904 tot 36906) en de codes voor het aanmaken, reviseren en trombose van het open dialysecircuit (36818 tot 36833). Code 36907 staat voor angioplastiek in het centrale segment en code 36908 staat voor plaatsing van stent in het centrale segment, met of zonder angioplastiek in het centrale segment.
Code 36908 omvat alle angioplastiek in het centrale segment en de plaatsing van de stent. Elke code kan slechts eenmaal per ontmoeting worden gerapporteerd, en de twee codes mogen niet samen worden gerapporteerd. Deze codes mogen niet worden gebruikt wanneer angioplastiek in het centrale segment en plaatsing van de stent worden uitgevoerd via toegang op afstand in plaats van Via percutane punctie van het dialysecircuit. Gebruik in plaats daarvan de Algemene veneuze angioplastiekcodes (37248, 37249) of de Algemene veneuze stent plaatsingscodes (37238, 37239).
embolisatie
accessoire aders, ook bekend als veneuze collateralen, zijn zijtakken van het dialysecircuit. De aanwezigheid van collaterals veroorzaakt een daling van de bloedstroom door het circuit en kan een fistel van het rijpen verhinderen. Wanneer dit gebeurt, kan de arts de accessoire aderen emboliseren.
Add-on code +36909 wordt gebruikt voor embolisatie van accessoire aders en voor embolisatie van het hoofddialysecircuit en kan worden gerapporteerd samen met beeldvorming van het dialysecircuit (36901), angioplastiek van het perifere segment en plaatsing van stent (36902, 36903), of trombolectomie van het dialysecircuit (36904 tot 36906). Code 36909 kan slechts eenmaal worden gerapporteerd, ongeacht het aantal schepen dat wordt geëmboliseerd. Merk op dat aparte codes niet mogen worden toegekend voor katheterisatie van veneuze zekerheden, aangezien deze service is opgenomen in alle basiscodes.
Procedurecodes 36901 tot en met 36906 zijn gebaseerd op progressieve hiërarchieën: rapporteer slechts één code uit deze reeks voor diensten in een dialysecircuit. Alle katheterisaties die nodig zijn om aanvullende diensten te verrichten, zijn opgenomen onder de codes 36902 tot en met 36909 en worden niet afzonderlijk gerapporteerd. Alle angiografie, fluoroscopische beeldgeleiding, roadmapping en radiologisch toezicht en interpretatie die nodig zijn om elke dienst uit te voeren, zijn opgenomen in elke code. Echografie begeleiding voor punctie van de dialyse circuit toegang wordt niet typisch uitgevoerd en is niet opgenomen in 36901 tot 36906; in het geval van een nieuwe (onvolgroeide) of falende AVF, waar echografie nodig kan zijn, kan dit echter worden gemeld met 76937 als alle relevante elementen zijn uitgevoerd en gedocumenteerd.
— Melody W. Mulaik, MSHS, CRA, FAHRA, RCC, CPC, CPC-H, is president en medeoprichter van Coding Strategies, dat gespecialiseerde audit-en educatieve diensten verleent aan artsen, ziekenhuizen en factureringsbedrijven in het hele land.