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Sonography is unquestionably the primary technique for the imaging of gallbladder disease. Une découverte surprenante dans notre étude a été que la tomodensitométrie à contraste accru présente une faible sensibilité au cancer de la vésicule biliaire (43% et 36% pour les examinateurs 1 et 2, respectivement). Cette constatation renforce le point selon lequel la tomodensitométrie ne doit pas être utilisée pour exclure ou exclure une maladie maligne de la vésicule biliaire. Néanmoins, l’épaississement focal ou diffus de la paroi de la vésicule biliaire est une observation relativement fréquente sur la tomodensitométrie et est souvent accessoire. Notre étude a été conçue pour examiner l’utilité de la tomodensitométrie dans le cadre de l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, dans lequel les principales considérations diagnostiques sont l’adénomyomatose et le cancer de la vésicule biliaire, la cholécystite étant moins probable chez les patients sans symptômes.
Nos résultats suggèrent que si l’on observe un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, la tomodensitométrie est raisonnablement précise dans la différenciation de l’adénomyomatose du cancer de la vésicule biliaire. Les examinateurs 1 et 2 ont correctement caractérisé de telles anomalies dans 82% et 72% des cas, respectivement. En particulier, la découverte de diverticules intra-muros sur CT semble indiquer une adénomyomatose, même dans une population comprenant des patients atteints d’un cancer de la vésicule biliaire. Huit des huit patients atteints de diverticules intra-muros vus par le réviseur 1 présentaient une adénomyomatose et huit des 11 patients atteints de diverticules intra-muros vus par le réviseur 2 présentaient une adénomyomatose. L’examen des cas de trois patients atteints de diverticules intra-muros vus par l’examinateur 2 mais chez lesquels le résultat histopathologique était un cancer de la vésicule biliaire a montré une classification correcte du cancer sur la base de l’impression générale. Les deux autres patients avaient un cancer non détecté. L’utilité de la découverte de diverticules intra-muros sur CT dans le diagnostic d’adénomyomatose peut être comparée au soi-disant signe de collier de perles à l’IRM. Notre étude portait uniquement sur la tomodensitométrie, mais les résultats d’une étude portant sur 20 patients présentant une adénomyomatose avérée suggéraient que l’IRM était plus précise dans le diagnostic. Cette conclusion semble intuitivement raisonnable compte tenu de l’excellente représentation de petites structures remplies de fluide, telles que des diverticules intra-muros, sur des images obtenues avec des séquences pondérées en T2.
Les deux cas de cancer non détecté sont particulièrement instructifs en ce qui concerne les leçons tirées de notre étude. Chez le patient atteint d’un cancer non détecté illustré à la figure 5, la découverte de diverticules intra-muros est très discutable. Le maintien d’un seuil élevé pour faire cette découverte devrait aider à prévenir l’erreur critique de confondre une tumeur maligne avec une entité bénigne. Chez le patient illustré à la figure 7, il semblait y avoir un épaississement kystique incontestable dans le fond de la vésicule biliaire, mais le rapport pathologique ne mentionnait qu’une tumeur maligne de 5 mm dans une région de la vésicule biliaire éloignée de la découverte radiologique. Notre hypothèse est que ce patient avait probablement une adénomyomatose, mais que cette découverte n’a pas été enregistrée lors de l’examen histopathologique étant donné l’importance primordiale de la lésion maligne associée. Ce scénario met en évidence l’importance d’une corrélation judicieuse des résultats histopathologiques et radiologiques, en particulier pour des résultats tels que l’adénomyomatose que les histopathologistes ne croient peut-être pas mériter un rapport formel. La situation met également en évidence un écueil des études rétrospectives. Indépendamment de l’explication présumée de l’erreur apparente de diagnostic par l’examinateur 2 dans ce cas, nos données indiquent que la présence de diverticules intra-muros favorise un diagnostic d’adénomyomatose. Cependant, ni la découverte de diverticules intra-muros ni celle d’une vésicule biliaire normale n’excluent la présence d’un cancer de la vésicule biliaire, en particulier de tumeurs malignes petites ou infiltrantes.
D’un point de vue pratique, il semble raisonnable de signaler la présence de diverticules intra-muros sur CT comme favorisant le diagnostic d’adénomyomatose. Il peut également être raisonnable et prudent de suggérer une échographie de suivi lorsque l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire est observé sur la tomodensitométrie, même si des diverticules intra-muros sont présents, si, pour aucune autre raison que cela, tout diagnostic ultérieur de cancer de la vésicule biliaire peut entraîner une réclamation pour faute professionnelle potentielle d’erreur de diagnostic. Une autre leçon que nous avons tirée de cette étude est que les lésions de l’adénomyomatose peuvent apparaître solides et ressembler à une maladie maligne (Fig. 3 et 6). Cette mauvaise interprétation est clairement moins dangereuse pour le patient que de manquer un diagnostic de cancer.
Un certain nombre d’auteurs ont trouvé des limites à l’utilisation de la tomodensitométrie pour diagnostiquer l’adénomyomatose. Les résultats de la tomodensitométrie suggérant un carcinome de la vésicule biliaire comprennent une masse focale des tissus mous remplaçant la lumière de la vésicule biliaire, une obstruction biliaire au niveau de la porta hepatis avec dilatation canalaire, une adénopathie et une invasion hépatique directe. Un épaississement irrégulier ou lisse de la paroi de la vésicule biliaire, des masses intraluminales et des calculs biliaires peuvent être observés sur la tomodensitométrie dans l’adénomyomatose et le carcinome de la vésicule biliaire, mais nos résultats soutiennent l’idée que l’identification des diverticules intra-muros peut aider à différencier les deux. Bien qu’elles ne soient pas spécifiquement abordées dans notre étude, d’autres causes d’épaississement focal et diffus de la paroi de la vésicule biliaire doivent être rappelées lorsque cette découverte est visualisée dans la pratique. Ces causes comprennent des polypes de différents types, une cholécystite, une hépatite, une cirrhose et une ascite.
Notre étude présentait plusieurs limites. Nous n’avons évalué que les cas d’adénomyomatose prouvée histopathologiquement documentés dans le rapport de pathologie. L’adénomyomatose a probablement été sous-déclarée dans les rapports de pathologie, car cette affection est considérée comme une découverte bénigne. Notre étude aurait donc pu être biaisée vers des cas plus graves. De plus, nous n’avons pas évalué si nos résultats de tomodensitométrie enregistrés étaient utiles pour différencier l’adénomyomatose et le carcinome de la vésicule biliaire d’autres conditions pathologiques de la vésicule biliaire, telles que la cholécystite. Cependant, les maladies bénignes et malignes de la vésicule biliaire sont généralement différenciées lors des lectures quotidiennes de la tomodensitométrie chez les patients sans suspicion d’inflammation aiguë de la vésicule biliaire, et notre étude visait ce scénario clinique commun.
Nous n’avons effectué qu’une analyse limitée des caractéristiques des résultats que nous jugions susceptibles d’être utiles pour différencier l’adénomyomatose du cancer de la vésicule biliaire. Par exemple, nous n’avons pas étudié spécifiquement les caractéristiques d’amélioration des deux entités pour les différences potentielles, bien que notre impression soit que les éléments tissulaires solides des deux conditions deviennent améliorés de manière relativement similaire (Fig. 1 et 2). La vésicule biliaire n’était pas systématiquement subdivisée à des fins d’imagerie et d’interprétation pathologique, et nous avons généralement supposé qu’une anomalie d’imagerie correspondait au diagnostic pathologique rapporté. Malgré cette hypothèse, dans au moins un cas, une découverte d’imagerie suggérant une adénomyomatose dans le fond de la vésicule biliaire ne correspondait pas au rapport pathologique d’une petite tumeur maligne dans le cou de la vésicule biliaire. Nous pensons que le résultat de la tomodensitométrie représentait une adénomyomatose non déclarée (Fig. 7). Nous ne pouvons pas être certains que de telles erreurs ne se sont pas produites chez d’autres patients, et il est difficile de confirmer ou d’infirmer cette possibilité dans une étude rétrospective.
Notre étude ne comprenait que des patients atteints d’adénomyomatose et ceux atteints d’un cancer de la vésicule biliaire, et les deux examinateurs étaient au courant de ce plan d’étude. À ce titre, les évaluateurs ont été sensibilisés à la prise en compte de ces diagnostics et ont peut-être exclu d’autres diagnostics de l’examen. Nos résultats peuvent donc être des surestimations de la précision des examinateurs dans la pratique quotidienne. L’intervalle entre l’imagerie et la chirurgie était variable, et il est possible qu’il y ait eu des changements dans les résultats pathologiques de la vésicule biliaire au cours de cette période. L’adénomyomatose, cependant, est une maladie chronique peu susceptible de changer rapidement avec le temps, et chez les patients atteints de cancer de la vésicule biliaire, l’intervalle pendant lequel des changements auraient pu se produire était généralement court (moyenne, 20 jours; plage, 1-84 jours).
Notre étude a été réalisée sur une période de 8 ans. En conséquence, la technique de tomodensitométrie était hétérogène et comprenait à la fois des scanners à détecteur unique et des scanners MDCT. Nous n’avions pas assez de patients pour analyser si des améliorations continues de la qualité de l’image CT au cours de la période d’étude auraient pu améliorer la précision du diagnostic. La sensibilité relativement faible que nous avons trouvée pour le cancer de la vésicule biliaire aurait également pu être fonction d’une technologie plus ancienne au début de l’étude, bien que le biais de sélection soit également probablement un facteur, de nombreuses tumeurs malignes étant aux stades inférieurs. La taille de notre échantillon était petite. Une évaluation plus approfondie avec des séries de cas plus importantes peut être utile pour déterminer la capacité de généraliser nos résultats à une population plus large.
Enfin, les examinateurs ont utilisé leur jugement d’expert pour évaluer des critères spécifiques tels que l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et pour déterminer la probabilité globale de la présence d’un cancer de la vésicule biliaire ou d’une adénomyomatose. L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire est sans doute une observation subjective qui peut être influencée par le degré de distension de la vésicule biliaire. Bien que nous ne l’ayons pas consigné, le degré de distension était vraisemblablement l’un des facteurs utilisés par les examinateurs pour décider s’il y avait un épaississement des parois. De même, en ce qui concerne l’impression diagnostique globale, les facteurs spécifiques qui ont influencé chaque examinateur pour arriver à un diagnostic donné sont finalement inconnus. Les valeurs kappa élevées que nous avons documentées pour l’accord interobservateur suggèrent que les deux examinateurs utilisaient des normes similaires.
Nous concluons que la tomodensitométrie est limitée dans la détection et la différenciation de l’adénomyomatose et du cancer de la vésicule biliaire, mais que le diagnostic d’adénomyomatose peut être posé avec une précision raisonnable lorsque l’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire contient de petits espaces d’apparence kystique.